• Questo topic ha 1 risposta, 2 partecipanti ed è stato aggiornato l'ultima volta 11 mesi fa da johnlock.
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  • #15102
    Sandro
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      Cerchiamo di chiarire alcuni punti chiave della terapia domiciliare della COVID, visto che c’è molta confuione in giro, anche nella classe medica:

      Al paziente asintomatico non deve essere prescritta alcuna terapia.

      Nel paziente paucisintomatico si consiglia un monitoraggio dei parametri vitali almeno 2 volte al giorno e anti-infiammatorio alternato a paracetamolo per abbassare la temperatura o per alleviare dolori muscolari ed articolari. Per quanto riguarda gli antinfiammatori non c’è evidenza scientifica, allo stato attuale, che indirizzi verso l’utilizzo di uno piuttosto di un altro.

      Diversi sono i farmaci utilizzati nella terapia del COVID-19. Alcuni di essi appartengono alla sfera dei pazienti ospedalizzati mentre altri a quella dei pazienti a domicilio. Non sono interscambiabili, ma ad ogni farmaco deve essere riconosciuto il proprio setting assistenziale. In questo documento vengono considerati i principali farmaci che possono essere utilizzati a domicilio, ma che oggi sono a volte assunti in modo inappropriato, rischiando l’iper-trattamento o “l’autocura”. Occorre essere appropriati e non prescrivere farmaci che non sono efficaci in alcune fasi della infezione o addirittura essere dannosi. Primum non nŏcēre.

      Anticorpi neutralizzanti
      Lo spazio di utilizzo degli anticorpi neutralizzanti il virus SARS-CoV-2 è proprio nel contesto domiciliare in pazienti ad alto rischio di progressione clinica. Il MMG o qualsiasi altro medico (territoriale o specialista) identifica il paziente secondo i criteri AIFA (dettagliati in seguito), e lo segnala tramite mail e/o telefono ad uno dei numerosi centri presenti capillarmente su tutto il territorio regionale. In alcune regioni, tale attività è già demandata direttamente ai medici di continuità territoriale secondo specifiche modalità, e in futuro potranno essere utilizzate modalità di somministrazione più agevoli, ad es. via sottocutanea o intramuscolare.

      Antibiotici
      In corso di infezione da COVID -19 l’uso degli antibiotici non è raccomandato.
      Il Ministero della Salute con la Circolare del 26/4/21 raccomanda di evitare l’uso empirico di antibiotici. Un ingiustificato utilizzo di antibiotici può determinare l’insorgenza e il propagarsi di resistenze batteriche che potrebbero compromettere la risposta a terapie antibiotiche future. I dati di letteratura ci dicono che solo l’8% dei pazienti in ospedale soffre di una documentata sovrainfezione batterica o fungina. A domicilio essa è una vera rarità. Non esponiamo pazienti a rischio di eventi avversi da farmaci senza un reale beneficio.
      Nel sospetto di polmonite batterica è opportuno trattarla come polmonite acquisita in comunità preferendo l’adozione di beta-lattamici. L’uso dell’azitromicina nel paziente positivo non è supportata da alcun trial clinico randomizzato e può, invece, allungare il QTc.

      Cortisonici
      Nel paziente COVID-19 asintomatico, ma anche in quello paucisintomatico, non è mai raccomandato l’utilizzo di corticosteroidi. In particolare, il cortisone non è mai raccomandato in assenza di necessità di ossigenoterapia, perché si evidenzia un incremento del 19% di mortalità (documentato nel Recovery Trial inglese, e in linea con dati italiani non ancora pubblicati dall’INMI Spallanzani). Tale effetto dannoso è legato all’incremento della durata della fase di replicazione virale ed allariduzione della risposta immune benefica che permette nella maggioranza dei casi di eradicare spontaneamente l’infezione.
      Il ruolo dei corticosteroidi, invece, è di farmaco salvavita quando una risposta immune paradossa determina l’insorgenza della tempesta citochinica e quindi della desaturazione periferica. In tal caso, il paziente va identificato precocemente e quindi ricoverato, in modo da poter riservare il cortisone al suo contesto assistenziale più appropriato. Pertanto è la desaturazione che guida il ricovero e l’uso di cortisone e questa fase di risposta immunitaria paradossa non inizia quasi mai prima di 5-7 giorni dall’insorgenza dei primi sintomi.
      Nella Circolare Ministeriale sulla terapia domiciliare è fortemente sconsigliato l’uso di aerosol, se in isolamento con altri conviventi per il rischio di diffusione del virus. Bisogna però sottolineare che è stato pubblicato ad aprile 2021 su Lancet Respiratory Medicine un trial clinico randomizzato nel quale l’utilizzo del cortisonico per via inalatoria (budesonide inalatoria 400 mg x 2/die) dà ottimi risultati nei pazienti sintomatici (https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(21)00160-0/fulltext). Per ora il suo utilizzo non è ancora presente in nessuna linea guida.

      Eparina
      L’infezione da COVID-19 non è elemento sufficiente a giustificare l’inizio della terapia anti-trombotica. Pertanto, l’utilizzo routinario delle eparine non è raccomandato nei soggetti non ospedalizzati e non allettati a causa dell’episodio infettivo.
      L’uso delle eparine nella profilassi degli eventi trombo-embolici nel paziente con infezione respiratoria acuta e ridotta mobilità è raccomandato dalle principali linee guida e deve continuare per l’intero periodo. La posologia raccomandata è di 4.000 UI/die.
      È importante ricordare che l’infezione da SARS-CoV-2 non rappresenta una controindicazione a continuare la terapia anticoagulante orale (con AVK o NAO) o la terapia antiaggregante già in corso.

      Ossigeno
      La necessità di ossigeno terapia è una chiara indicazione al ricovero. La prescrizione di ossigenoterapia domiciliare talora ha ritardato il ricovero di pazienti che in fase precoce potevano giovarsi delle cure adeguate in un contesto ospedaliero. Infatti il massimo di efficacia dell’antivirale Remdesevir si ha nei primi giorni di malattia e in presenza di ossigenoterapia a bassi flussi.
      Solo se il paziente rifiuta il ricovero, si può considerare l’uso della ossigeno terapia domiciliare associata in tal caso a cortisone (desametasone 6 mg/die) e a profilassi eparinica. In tal caso, è consigliato incrementare il monitoraggio del paziente (tre o più volte al giorno). L’ossigenoterapia, quando appropriata, va comunque somministrata a bassi flussi (max 3L/min) e preferibilmente tramite nasocannula.

      #15105
      johnlock
      Partecipante
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        Grazie per i chiarimenti!

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