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salve, sono una donna di 36 anni alla 37 settimana di gestazione, da indagini genetiche fatte nel 2005 sono risultata con mutazione genetica in omozigozi per mthfr, ora l’anestesista dell’ospedale dove farò il cesareo programmato il 12 agosto prossimo mi ha prescritto in accordo con l’ematologo una cura con clexane 4000 una al di fino al ricovero e da riprendere dopo x altre 2 sett circa.
fin qui tutto ok, ora però il mio medico di base mi ha sconsigliato il clexane perche dice ha una molecola impura e lui preferisce prescrivere il fluxum 4250. ora a parte il fatto che hanno un dosaggio leggermente diverso, passare da uno all’altro così è possibile oppure è meglio continuare con quello che ho iniziato? possono esserci controindicazioni diverse o è come dice il mio medico sono la stessa identica cosa?Ha ragione il tuo medico: il Fluxum contiene un tipo di eparina molto più purificato rispetto agli altri preparati in commercio (comunque tutti molto validi, ma considera che i colleghi ospedalieri hanno “nella penna” spesso solo i farmaci che la farmacia dell’ospedale in cui operano è fornita…), e il dosaggio è equivalente a quello prescrittoti dall’anestesista.
La sostituzione di un tipo di eparina con un altro si può tranquillamente fare senza particolari accorgimenti.Ciao!
mi dispiace constatare come si diano delle risposte molto superficiali. Le schede tecniche di tutte le eparine recitano testualmente “le eparine a basso peso molecolare differiscono tra loro per modalità di estrazione, peso molecolare e <b></b>attività specifica<b></b><b></b>pertanto non sono sclinicamente intercambiabili<b></b>” inoltre il Fluxum in gravidanza è sconsigliato, mentre Clexane è indicato “in caso di effettiva necessità e da usarsi sotto controllo del medico. Vorrei sapere quale documento afferma poi che la parnaparina è più pura delle altre eparine.
Attendo rispostemi dispiace constatare come si diano delle risposte molto superficiali. Le schede tecniche di tutte le eparine recitano testualmente “le eparine a basso peso molecolare differiscono tra loro per modalità di estrazione, peso molecolare e attività specifica pertanto non sono clinicamente intercambiabili” inoltre il Fluxum in gravidanza è sconsigliato, mentre Clexane è indicato “in caso di effettiva necessità e da usarsi sotto controllo del medico. Vorrei sapere quale documento afferma poi che la parnaparina è più pura delle altre eparine. Probabilmente il medico della signora faceva semolicemente riferimento al ritiro del lotto di clexane contaminato, fatto successo a maggio e che oggi sembra essere superato
Attendo risposteLe eparine a basso peso molecolare condividono tutte lo stesso meccanismo di azione (attività anti-fattore Xa) e differiscono fra loro solamente per la farmacocinetica ed alcune attività biologiche associate. Il passaggio da una molecola all’altra è quindi sconsigliato, ma ovviamente in relazione ad una temporanea possibile riduzione di efficacia. Ora, se il mantenimento costante della attività anti-Xa ottimale è indispensabile nella terapia della trombosi venosa profonda, esso non è certamente così pressante in una profilassi primaria come quella della poliabortività: il passaggio quindi da un tipo di EBPM ad un’altra è sicuramente possibile senza alcun rischio per la paziente.
Per quanto riguarda l’uso in gravidanza, non mi sembra che risulti una netta differenza; cito dalle schede tecniche:
<blockquote id=”quote”><font size=”1″ face=”Verdana, Arial, Helvetica” id=”quote”>quote:<hr height=”1″ noshade id=”quote”>
Clexane: “Per tali ragioni e poiché gli studi su animali non sono sempre predittivi della risposta umana, questo farmaco dovrebbe essere usato in gravidanza solo se il medico ne ha verificato l’effettiva necessità.”Fluxum: “l’uso di FLUXUM in gravidanza e/o nell’allattamento è da riservare, a giudizio del medico, ai casi di assoluta necessità.”
<hr height=”1″ noshade id=”quote”></blockquote id=”quote”></font id=”quote”>Non è corretto comunque affermare che il CLEXANE è indicato in gravidanza perchè <b>NESSUNA EBPM è indicata in gravidanza o nella prevenzione della poliabortività</b>: le uniche indicazioni sono “Profilassi delle trombosi venose profonde (TVP) in chirurgia generale ed in chirurgia ortopedica.- Trattamento delle patologie venose ad eziologia trombotica.” oppure “Trattamento delle trombosi venose profonde con o senza embolia polmonare. Trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio non-Q, in associazione con acido acetilsalicilico.”
E’ quindi evidente che il “caso di effettiva necessità” può essere solamente la Trombosi Venosa Profonda durante la gravidanza.
Approfitto, poi, per approfondire ulteriormente il discorso delle EBPM nella prevenzione della poliabortività:
1) NESSUNA EBPM è INDICATA per la prevenzione della poliabortività
2) La mancanza della indicazione per la prevenzione della poliabortività è dovuta al fatto che non vi sono prove certe sulla efficacia delle EBPM. Una recente revisione della Clinical Evidence (2007) mette in evidenza alcuni fatti molto interessanti:
– In donne con aborto ricorrente da sindrome da anticorpi antifosfolipidi <b>non ci sono differenze significative nei tassi di nati vivi tra aspirina a basse dosi e placebo</b> o assistenza abituale.
– L’associazione di aspirina a basse dosi ed eparina NON FRAZIONATA riduce il rischio di insuccesso della gravidanza rispetto al solo uso di aspirina, mentre
– <b>non ci sono prove sufficienti sugli effetti dell’aggiunta al trattamento con aspirina di eparina a basso peso molecolare.</b>3) Risulta quindi inutile, se non dannoso, l’uso di EBPM di qualsiasi tipo nella prevenzione dell’aborto ricorrente.
Ho voluto ribadire questi pochi concetti derivati da una revisione della Evidence Based Medicine più recente perchè, nella pratica clinica, è sconcertante la facilità con la quale vengono prescritte a qualsiasi donna in gravidanza che presenti anche solamente una mutazione eterozigote della metilentetraidrofolatoreduttasi (MTHFR) (peraltro presente nel 45% della popolazione generale) le eparine a basso peso molecolare e, devo aggiungere, specialmente il CLEXANE.
Probabilmente le imprecisioni di Carter sono state dettate dalla esasperazione di vedere ogni giorno inutili iperprescrizioni appunto di tale farmaco e l’uso improprio del termine “purezza” doveva probabilmente riferisri, come notato da Apiaz, al problema del ritiro di un lotto di Clexane nello scorso maggio.Per tornare quindi al post originale di Cricci, vorrei osservare che innanzitutto la sola condizione di omozigosi per MTHFR (presente nel 18% della popolazione generale), non giustifica alcun trattamento con EBPM. In assenza di aumento significativo della Omocisteina, di anamnesi per patologie trombotiche o di precedenti aborti spontanei non è indicata neanche l’aspirina a basse dosi. Se invece vi fosse una effettiva anamnesi di poliabortività, la terapia più indicata sarebbe stata quella con aspirina a basse dosi + eparina NON frazionata (Calciparina 5000 UI 2 volte al giorno).
Per chi volesse approfondire ulteriormente, riporto il testo integrale delle ultime Linee Guida EBM della Clinical Evidence Italiana:
<blockquote id=”quote”><font size=”1″ face=”Verdana, Arial, Helvetica” id=”quote”>quote:<hr height=”1″ noshade id=”quote”>
<b>Aspirina a basse dosi</b>
In donne con aborto ricorrente da sindrome da anticorpi antifosfolipidi non ci sono differenze significative nei tassi di nati vivi tra aspirina a basse dosi e placebo o assistenza abituale. L’associazione di aspirina a basse dosi ed eparina non frazionata riduce il rischio di insuccesso della gravidanza rispetto al solo uso di aspirina, mentre non ci sono prove sufficienti sugli effetti dell’aggiunta al trattamento con aspirina di eparina a basso peso molecolare. Prove limitate indicano che la sola aspirina è altrettanto efficace dell’associazione di aspirina e corticosteroidi nel ridurre il rischio di aborto; l’aggiunta di prednisolone al trattamento con aspirina aumenta però il rischio di parto pretermine e di basso peso alla nascita.<b>EFFETTI POSITIVI</b>
Aspirina a basse dosi vs placebo:
Abbiamo trovato una revisione sistematica (data della ricerca 2003, 3 studi randomizzati, 71 donne).[17] La revisione non ha rilevato differenze significative tra aspirina a basse dosi (50-81 mg al giorno) e placebo o assistenza abituale nei tassi di insuccesso della gravidanza (rischio assoluto 10/37 con aspirina, 27%, vs 8/34 nei gruppi di controllo, 24%, rischio relativo 1,05, limiti di confidenza al 95% da 0,66 a 1,68).Aspirina a basse dosi vs aspirina a basse dosi più eparina non frazionata:
Abbiamo trovato una revisione sistematica[17] e uno studio randomizzato successivo.[18] La revisione (data della ricerca 2003, 2 studi randomizzati, 140 donne) ha riportato che il solo uso di aspirina a basse dosi (75-81 mg al giorno) aumentava significativamente il rischio di perdita della gravidanza rispetto all’associazione di eparina non frazionata (5.000 U 2 volte al giorno) e aspirina (rischio assoluto 40/70 con sola aspirina, 57%, vs 18/70 con aspirina più eparina, 26%, rischio relativo 2,17, limiti di confidenza al 95% da 1,41 a 3,45).[17] Lo studio non incluso nella revisione (72 donne) ha trovato che l’aggiunta di eparina non frazionata (5.000 U 2 volte al giorno) al trattamento con aspirina (80 mg al giorno) aumentava significativamente il tasso dei nati vivi (rischio assoluto 24/39 con sola aspirina, 62%, vs 28/33 con aspirina più eparina, 85%, P=0,04). Lo studio non ha descritto il livello di cecità e i metodi utilizzati per la randomizzazione.[18]
Aspirina a basse dosi vs aspirina a basse dosi più eparina a basso peso molecolare:
Abbiamo trovato una revisione sistematica (data della ricerca 2003, 1 studio randomizzato, 98 donne).[17] La revisione non ha rilevato differenze significative tra aspirina a basse dosi (75 mg al giorno) e aspirina più eparina a basso peso molecolare nel rischio di perdita della gravidanza (13/47 con sola aspirina, 28%, vs 11/51 con aspirina più eparina, 22%, rischio relativo 1,28, limiti di confidenza al 95% da 0,64 a 2,56).
Aspirina a basse dosi più eparina non frazionata o a basso peso molecolare vs placebo:
Abbiamo trovato una revisione sistematica (data della ricerca 2003).[17] La revisione non ha identificato studi randomizzati controllati con placebo sugli effetti dell’associazione di aspirina a basse dosi ed eparina. Non abbiamo trovato altri studi randomizzati.
EFFETTI NEGATIVI
Aspirina a basse dosi vs placebo:
La revisione non ha rilevato differenze significative tra aspirina e placebo o assistenza abituale nel rischio di parto prematuro (1 studio randomizzato, 40 donne: 2/20 con aspirina, 10%, vs 0/20 nel gruppo di controllo, 0%, rischio relativo 5,0, limiti di confidenza al 95% da 0,3 a 98,0) o riduzione della crescita fetale (3 studi randomizzati, 125 donne: 4/64, 6,3%, vs 8/61, 13,1%, rischio relativo 0,6, limiti di confidenza al 95% da 0,2 a 1,7).[17] E’ però probabile che queste analisi non avessero una potenza statistica sufficiente per cogliere differenze fra i gruppi di trattamento. L’uso di aspirina ad alte dosi (300-600 mg ogni 6-8 ore) è associato al rischio di broncospasmo, emorragia gastrointestinale e reazioni cutanee da ipersensibilizzazione.
Aspirina a basse dosi vs aspirina a basse dosi più eparina non frazionata o a basso peso molecolare:
La revisione non ha rilevato differenze significative tra sola aspirina e aspirina più eparina non frazionata nel rischio di parto prematuro (2 studi randomizzati: rischio assoluto 5/70 con aspirina, 7,1%, vs 11/70 con aspirina più eparina non frazionata, 15,7%, rischio relativo 0,5, limiti di confidenza al 95% da 0,2 a 1,3) o riduzione della crescita fetale (2 studi randomizzati; rischio assoluto 2/70, 2,9%, vs 6/70, 8,6%, rischio relativo 0,3, limiti di confidenza al 95% da 0,1 a 1,6). Analogamente, non sono emerse differenze significative nei tassi di parto pretermine tra sola aspirina e aspirina più eparina a basso peso molecolare (1 studio randomizzato: 4/47 con aspirina, 8,5%, vs 2/51 con aspirina più eparina, 3,9%, rischio relativo 2,2, limiti di confidenza al 95% da 0,4 a 11,1).[17] E’ però probabile che queste analisi non avessero una potenza statistica sufficiente per cogliere differenze fra i gruppi di trattamento. Uno degli studi identificati dalla revisione (90 donne) ha rilevato che l’uso di aspirina più eparina non frazionata era associato a una riduzione della densità ossea a livello della colonna lombare (cambiamento medio -5,4%, intervallo da -8,6% a +1,7%), ma non ha segnalato casi di frattura vertebrale (dati non riportati per il gruppo in trattamento con sola aspirina; vedi commento).[19] L’entità della riduzione riscontrata dallo studio è comunque paragonabile a quella che si osserva normalmente dopo 6 mesi di allattamento al seno. Lo studio successivo alla revisione ha riportato che episodi di epistassi lieve si erano verificati in 3 donne trattate con aspirina più eparina non frazionata; la somministrazione di eparina per via sottocutanea era occasionalmente associata allo sviluppo di ematomi nel sito di iniezione.[18] Uno studio di casistica (150 donne gravide con sindrome da anticorpi antifosfolipidi) ha trovato che il trattamento con aspirina a basse dosi più eparina era associato a una riduzione mediana della densità ossea a livello della colonna lombare del 3,4% (da -11,7% a +9,0%).[20] Uno studio di coorte (123 donne gravide con sindrome da anticorpi antifosfolipidi trattate con aspirina a basse dosi più eparina) non ha rilevato differenze significative nella densità ossea tra eparina non frazionata ed eparina a basso peso molecolare (perdita a livello della colonna lombare: 0,044 g/cm2 con aspirina più eparina a basso peso molecolare vs 0,049 g/cm2 con aspirina più eparina non frazionata, P=0,6).[21]
COMMENTO
Sono necessari altri studi randomizzati per valutare le potenziali differenze negli effetti dell’eparina non frazionata e dell’eparina a basso peso molecolare. La riduzione della densità ossea associata all’uso di eparina non frazionata può essere almeno parzialmente reversibile dopo l’interruzione del trattamento; la riduzione può essere meno marcata con eparina a basso peso molecolare.[22]Bibliografia
17. Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Search date 2003; primary sources Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trial register, Medline, Embase, Lupus and Cochrane Central Register of Controlled Trials, as well as conference proceedings up to 1999.
18. Goel N, Tuli A, Choudhry R. The role of aspirin versus aspirin and heparin in cases of recurrent abortions with raised anticardiolipin antibodies. Med Sci Monit 2006;12:CR132–CR136.
19. Rai R, Cohen H, Dave M, et al. Randomised controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with phospholipid antibodies (or antiphospholipid antibodies). BMJ 1997;314:253–257.
20. Backos M, Rai R, Baxter N, et al. Pregnancy complications in women with recurrent miscarriage associated with antiphospholipid antibodies treated with low dose aspirin and heparin. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:102–107.
21. Backos M, Rai R, Thomas E, et al. Bone density changes in pregnant women treated with heparin: a prospective, longitudinal study. Hum Reprod 1999;14:2876–2880.
22. Pettila V, Leinonen P, Markkola A, et al. Postpartum bone mineral density in women treated for thromboprophylaxis with unfractionated heparin or LMW heparin. Thromb Haemost 2002;87:182–186.<hr height=”1″ noshade id=”quote”></blockquote id=”quote”></font id=”quote”>
nel mio caso avevo avuto precedenti aborti causati probabilmente da trombi alla placenta, di cui uno mentre ero in cura con alte dosi di acido folico (per abbassare omocisteinemia moooolto alta) e anche aspirinetta, dunque da qui la decisione del mio ginecologo di scegliere eparina proprio per evitare ulteriori rischi abortivi legati alla mia alta propensione ai trombi per mutazione in omozigosi associata pultroppo ad altissimi livelli di omocisteinemia peraltro sempre monitorata durante la cura sia con clexane che con acido folico (3vv al di) . questa la mia esperienza, e pare stavolta che ho portato a termine brillantemente la gravidanza, ovviamente il 12 agosto (del mio post precedente) è passato ed è nata la mia perfetta bimba, dunque ormai scrivo solo per lasciare un pregresso documentato per altre donne che dovessero avere la mia stessa perplessità, ringrazio cmq tutti coloro che hanno voluto rispondermi.
grazie
cordiali saluti
cristiana
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