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  • #4364
    fradall
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      Buongiorno,
      ho 73 anni, buona salute generale, e discreta attività fisica.
      nel 2014 ho subito una TURV per un polipo, e nel 2015 un’altra TURV, entrambi individuati attraverso cistoscopia.
      Per fortuna l’esame istologico ha dato esito negativo in entrambi i casi.
      Nel gennaio di quest’anno ho subito un’angioplastica, con inserimento di STENT DES, senza alcun problema di sorta, salvo la necessità di assumere antiaggreganti. In particolare attualmente prendo:

      Ramipril 5mg
      bisoprololo 1,25 mg
      cardioaspirina 100 mg
      plavix 75 mg
      atorvastatina 40 mg

      il giorno 3 luglio e l’8 luglio ho avuto nuovi episodi di ematuria, durati un giorno e terminati con l’espulsione di coaguli.
      Il medico di base mi ha fatto eseguire esame urine, urinocultura e esame citologico urine, oltre che prenotarmi visita urologica.
      Avrò tutti i risultati verso fine mese

      Immagino che si tratti di un terzo polipo.

      La presenza di antiaggreganti, che prendo da sei mesi e sono prescritti per un anno, può creare problemi per l’eventuale cistoscopia ?
      E nel caso fosse rilevato un polipo, per l’asportazione dovrò aspettare altri sei mesi?
      Ci sono altre soluzioni all’asportazione, non chirurgiche?
      Inoltre, se dall’esame delle urine l’urinocultura o l’esame citologico risultassero positivi, cosa prevede la procedura medica per la continuazione diagnostica?

      Grazie mille

      #14814
      sanmag
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        In caso di impianto di stent DES (stent medicato), il paziente si trova a rischio trombotico basso se sono passati più di 12 mesi, a rischio trombotico intermedio fra i 6 e i 12 mesi e a rischio trombotico alto entro i 6 mesi dall’impianto.

        In questo momento pertanto ti trovi in una situazione di “Rischio Trombotico Intermedio”.

        In questo caso, per la cistoscopia con cistoscopio flessibile, non è indicata la sospensione di Cardioaspirin né quella di Plavix.

        Per quanto riguarda un intervento chirurgico vescicale (ad alto rischio emorragico), invece, se lo devi fare entro i 12 mesi dall’impianto dello stent, è indicata la sospensione della Cardioaspirina e la sospensione del Plavix 5 giorni prima dell’intervento con l’introduzione di una “terapia ponte” a base di inibitori dei recettori piastrinici GPIIb/IIIa (tirofiban o eptifibatide) per via endovenosa.

        Se invece puoi rimandare l’intervento dopo i 12 mesi dall’intervento è indicata la sospensione della cardioaspirin e la sospensione del Plavix 5 giorni prima dell’intervento senza “terapia ponte”.

        Sottolineo che la “terapia ponte” spesso raccomandata con eparine a basso peso molecolare (Clexane per esempio) non è indicata né raccomandata: la terapia con eparina non possiede proprietà antiaggreganti e, pertanto, non risulta protettiva rispetto alla sindrome trombotica. Inoltre, l’eparina stimola l’attività delle piastrine, rendendola inadatta come terapia “ponte”. Infine, per la breve emivita dell’eparina, potrebbe esserci un effetto rebound in cui l’aumento della trombina e dell’attività piastrinica persiste per diverse ore dopo la sospensione dell’infusione di eparina, malgrado la rapida riduzione dell’effetto protettivo anticoagulante. D’altra parte, il rischio di sanguinamento perioperatorio è sicuramente aumentato dalla somministrazione di enoxaparina.

        In ogni caso, se ci sono polipi, vanno assolutamente asportati, anche se generalmente non ci sono problemi ad attendere 6 mesi: tuttavia non è detto che l’emorragia dipenda da un polipo. In una doppia antiaggregazione, le ematurie anche massicce non sono rare.

        Se l’esame citologico è positivo, la diagnosi è conclusa: serve solo la terapia.

        In bocca al lupo!

        #14815
        fradall
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          Ringrazio per il cortese parere.
          Nel frattempo, proprio ieri, ho fatto una visita urologica, e l’urologo mi ha prescritto la cistoscopia per il 12 settembre, peraltro con sospensione del Plavix per cinque giorni prima dell’esame.
          Mi ha peraltro suggerito di chiedere il parere del cardiologo, che infatti era già previsto per il 7 settembre.
          Mi ha inoltre confermato che è frequente il caso di ematuria in caso di terapia antiaggregante, e pertanto prima di stracciarmi le vesti aspetto con serenità l’esito della cistoscopia.
          Anche per il caso di intervento dopo 12 mesi, non mi preoccupo troppo, visto che anche nei due casi precedenti, la TURV è avvenuta, 5 e 6 mesi dopo l’episodio di ematuria, senza conseguenze (quindi da inizio luglio a fine gennaio sono 7 mesi, in sostanza quasi gli stessi tempi)
          L’unica cosa che mi inquieta è l’eventuale sospensione del PLAVIX per cinque giorni, che Lei esclude e l’urologo invece prescrive. Le due precedenti cistoscopie sono avvenute senza problemi di sorta, cosi come gli interventi.
          Immagino che sarà il cardiologo a metterci l’ultima parola, visto che oltretutto sono nello stesso ospedale.
          Grazie per un suo eventuale ulteriore commento.
          Francesco

          #14816
          sanmag
          Amministratore del forum
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            Caro fradall,
            Il problema è che non c’è finora una univocità nelle linee guida e molti comportamenti sono dettati più dalla opinione personale o da “case reports” singoli o da medicina difensiva. Tanto è vero che si è sentito il bisogno di stilare un “Documento di Consenso” sul problema della sospensione degli antiaggreganti nei pazienti con stent, che è quello da dove le ho derivato le informazioni nel post precedente.
            In sintesi, vanno stabiliti a priori il rischio trombotico ed il rischio emorragico dell’intervento a cui il paziente verrà sottoposto e sulla base della stratificazione del rischio, vengono fatte alcune raccomandazioni.
            Se vuoi approfondire, il link per scaricare e leggere l’articolo originale è: http://www.torrinomedica.it/studio/download/Consensus_document_stent_antiaggreganti.pdf

            #14818
            fradall
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              Grazie molte per la chiarissima esposizione.
              Ho letto l’articolo linkato, pure riletto, e perfino capito. La conclusione è quella che dice, non esistono linee guida univoche, per il mio caso, e pertanto mi affiderò al parere del cardiologo, tra l’altro nello stesso ospedale dell’urologo che ha prescritto la cistoscopia( peraltro, gli chiederò di motivarmelo ben bene…)
              A proposito di quest’ultima e di quanto riporta l’articolo, non capisco proprio che pericolo di sanguinamento ci possa essere per un’esplorazione SENZA prelievo bioptico, che non fanno mai in sede di cistoscopia, in relazione al ben più grave pericolo trombotico.
              In proposito, durante la doppia terapia antiaggregante mi è capitato varie voglie di tagliarmi facendo la barba, e proprio l’altro ieri di graffiarmi piuttosto seriamente attraversando un cespuglio spinoso, ma senza sanguinamento degno di nota, e rapida rimarginazione delle ferite.
              Penso che alla fine deciderò di persona, per la non interruzione della terapia, al limite rimandando la cistoscopia fino al prossimo anno, dopo almeno 12 mesi dall’impianto dello STENT DES.
              grazie per ogni altro suo graditissimo parere.
              Francesco

              #14819
              sanmag
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                Caro fradall,
                le linee guida, anche quando omogenee e sperimentate, sono comunque solamente una indicazione. Alla fine ogni medico si regola in base alla propria esperienza personale, al proprio carattere, alla propria “scienza e coscienza”. Nessuno può obbligare un medico ad operare secondo linee guida che sno solamente un atto di indirizzo.
                La cosa migliore che tu possa fare è comunque quella di affidarti con fiducia al tuo medico e di seguire le sue indicazioni.

                In bocca al lupo!

                #14820
                fradall
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                  Grazie,

                  ho apprezzato molto il parere, ed in fondo anche la filosofia che galleggia sopra il ribollente pentolone delle mie paure.
                  Un po’ di fatalismo dovrebbe sempre essere presente nelle nostre vite, sopratutto se vissute senza rimpianti.

                  Ne terrò conto per quello che resta, poco o tanto che sia.

                  Francesco

                  #14845
                  fradall
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                    Buonasera,

                    faccio seguito col…seguito, e un ulteriore relativo problema:

                    premetto che dopo l’appplicazione dello stent, mi sono state prescritte:

                    -bisoprololo 1,25
                    -ramipril 2,5 (alzato a 5 mg per difficoltà di mantenimento entro i livelli normali)
                    -plavix 75 mg (per un anno)
                    -ASA 100
                    -atorvastatina 40mg

                    ho fatto la cistoscopia, che ha dato esito negativo, ed il parere urologico e cardiologico è stato che l’ematuria dipende dal Plavix. IN effetti dopo averlo sospeso per cinque giorni, l’ematuria era cessata.
                    Successivamente però ha ripreso per varie settimane in modo anche massiccio, peraltro cessando completamente un mese e mezzo fa.
                    Siccome mi sentivo indebolito, ho fatto esami del sangue, riscontrando valori di globuli rossi e emoglobina, del 10% circa sotto il minimo ( li ho sempre avuti normali).

                    Ho allora preso del ferrograd, 1 pastiglia al giorno per 25 giorni, ed una pastiglia di vitamina C.

                    Non so se dipende da quello, ma i valori pressori sono diventati piuttosto alti, la sera rilevo 190/100, contro i 135/75 del mattino, dopo il ramipril, ed i 130/70 praticamente costanti di un mese fa.

                    Ho sospeso il Ferrograd e la vitamina C.

                    Faccio una discreta attività fisica, non fumo , bevo solo un bicchiere di vino rosso al pasto, mangio con poco sale e sono normopeso.

                    Il rialzo pressorio si può mettere in relazione all’assunzione del Ferrograd? Se è cosi, ci vorrà tempo dopo la sospensione per il ritorno alla normalità?

                    Grazie.

                    #14847
                    sanmag
                    Amministratore del forum
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                      No. Il Ferrograd non c’entra ed in ogni caso, anche se per un raro caso ne fosse il responsabile, dopo qualche giorno dalla sospensione la pressione sarebbe dovuta tornare normale.
                      Il rialzo serale dipende probabilmente dal fatto che il Ramipril non riesce a coprire l’intero arco delle 24 ore e probabilmente neanche 12 ore: sarebbe indicata l’assunzione di un’altra compressa serale, o dello stesso ramipril o di un altro farmaco che il cardiologo vorrà prescriverti.

                      Saluti!

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